Geschlechtsangleichende Maßnahme

Zu den geschlechtsangleichenden Maßnahmen gehören einerseits Therapien wie die Gabe von Geschlechtshormonen (siehe auch Endokrinologie und Hormonersatztherapie) oder die Unterdrückung der Hormonbildung sowie operative Eingriffe, siehe geschlechtsangleichende Operation.

Bei intersexuellen Menschen (Personen mit nicht eindeutig weiblichen oder männlichen körperlichen Geschlechtsmerkmalen) können medizinische Maßnahmen ergriffen werden, um den Körper an das gefühlte oder vermutete Geschlecht anzupassen. Dies kann von einem Ausgleich eines anomalen Hormonspiegels über „kleinere“ Eingriffe wie dem Verkleinern der Klitoris, bis zur kompletten Umgestaltung des Genitalbereiches mit Mitteln der plastischen Chirurgie reichen.

Vor allem in der Vergangenheit wurde die Entscheidung zu einer solchen Maßnahme im Kindesalter häufig von den Eltern getroffen, ohne die persönliche Entwicklung des Kindes abzuwarten. Da das Entfernen rudimentärer männlicher Geschlechtsteile (also die Operation zur Frau) die chirurgisch einfachere Maßnahme ist, wurde sie häufiger gewählt, ohne dass sie im Einzelfall die der Situation des Kindes angebrachtere gewesen wäre. Der Deutsche Ethikrat spricht sich auf Basis der UN-Kinderrechtskonvention gegen solche medizinisch nicht notwendigen Operationen an nicht-einwilligungsfähigen Kindern aus.[4] Auch eine 2016 verabschiedete AWMF-Leitlinie empfiehlt einen restriktiven Umgang mit operativen Eingriffen bei nicht-einwilligungsfähigen Kindern; das Elterliche Sorgerecht ermögliche demnach nur eine Einwilligung in medizinisch notwendige Operationen, nicht jedoch in kosmetische Eingriffe.[5] Am 22. Mai 2021 trat in Deutschland ein grundsätzliches Verbot geschlechtsangleichender Maßnahmen bei nicht einwilligungsfähigen intersexuellen Kindern in Kraft.[6]

Bei transsexuellen bzw. transgeschlechtlichen (auch transgender) Menschen (Menschen, welche sich mit ihren primären und sekundären Geschlechtsmerkmalen nicht oder nicht vollständig identifizieren) werden diese Maßnahmen durchgeführt, um eine Anpassung des Körpers an das empfundene Geschlecht durchzuführen. Diese Maßnahmen finden auf ausdrücklichen Wunsch der betreffenden Personen und im Allgemeinen nach ausführlichen Begutachtungen statt.

Umstritten hier ist oft noch, ob diese Maßnahmen allen zugutekommen sollen, die sie benötigen, oder nur Menschen, welche die Definition von „Transsexualismus“ im ICD-10 vollständig erfüllen. Die Tendenz, sowohl unter transgeschlechtlichen Menschen selbst als auch Behandlern, geht zunehmend zu ersterem. Folglich wurde in der 11. Version des ICD die Diagnose „Störungen der Geschlechtsidentität“, welche „Transsexualismus“ beinhaltete, ersetzt durch die Fachbezeichnung Genderinkongruenz. Der ICD-11 trat ab 1. Januar 2022 in Kraft. Zusätzlich ist die Diagnose nicht mehr als psychische Störung eingeordnet, sondern als „Zustandsform der sexuellen Gesundheit“ (condition of sexual health). Unterschieden wird nach dem Lebensalter[7]:

1. HA60: Genderinkongruenz in der Jugend oder im Erwachsenenalter (gender incongruence of adolescence or adulthood)
2. HA61: Genderinkongruenz im Kindesalter (gender incongruence of childhood)

Seltener werden auch juristische Maßnahmen zu den geschlechtsangleichenden Maßnahmen gerechnet, also die Anpassung von Vornamen und/oder Personenstand an ein anderes Geschlecht:

• In Deutschland (siehe Transsexuellengesetz), ist eine Änderung nach dem Personenstandsgesetz (§ 45b PStG) möglich.
• In Österreich fehlt es nach Aufhebung der beiden Transsexuellenerlässe an umsetzungsrechtlichen Vorschriften, die Änderung des Personenstands begründet sich auf das Personenstandsgesetz (Österreich), die Namensänderung auf das Namensänderungsgesetz (NÄG) in Verbindung mit den namensrechtlichen Bestimmungen des PStG.

Häufigkeit operativer Maßnahmen zur Transition

Die Zahl der Personen, die mit dem Wunsch nach Transition medizinische Einrichtungen aufgesucht haben, ist zwischen dem Jahr 2000 und 2020 in den europäischen und anglo-amerikanischen Ländern um 1000 % gestiegen. Mastektomien (operative Entfernung der Brustdrüsen) zur Geschlechtsangleichung bei Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren in den USA haben sich zwischen 2013 und 2020 verdreizehnfacht. Nach einer Veröffentlichung des Wissenschaftlichen Dienstes des Deutschen Bundestags kam es in den Jahren 2007–2020 zu einer deutlichen Zunahme der Operationen zur Umwandlung der Genitalorgane. Die Zahlen wurden anhand der DRG-Statistik des Statistischen Bundesamtes erhoben. Am stärksten war die Altersgruppe von 25–35 Jahren vertreten.[8]

Über die Häufigkeit pubertätsblockierender Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen liegen der Bundesregierung keine Zahlen vor.

Ebenso fehlen weitgehend Daten zur Detransition.[9] In der S3-Leitlinie geht man von 1 % – 4 % der Personen aus, die nach vorhergehenden Maßnahmen zur Transition diese wieder rückgängig machen wollen. Es wird besonders auf die Bedeutung des Erkennens begleitender psychischer Störungen hingewiesen. Liegen diese vor und werden nicht behandelt, so steigt das Risiko des Bedauerns nach vollzogener Transition.[10]

In den Vereinigten Staaten sind geschlechtsangleichende Maßnahmen, wie z. B. auch plastische Operationen, für Transgender seit den 1950er Jahren möglich.

In Deutschland wird zur Kostenübernahme für therapeutische Leistungen durch die Krankenkasse ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDS) erforderlich sein. Dieser richtet sich dabei nach der Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)“. Bei der Begutachtung ist die Rechtslage zu beachten. Gerade die im ICD-11 vollzogene Entpathologisierung der Genderinkongruenz erleichtert die Zusage der Kostenübernahme nicht. Nach §27 SGB V ist die Kostenübernahme nur zur Erkennung und Behandlungen von Krankheiten möglich.[11] Nach der bisherigen Rechtssprechung des Bundessozialgerichts ist das Vorliegen einer seelischen Störung mit erheblichem Leidensdruck Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten durch die gesetzliche Krankenversicherung. Dabei bestimmen Leitlinien der Fachgesellschaften grundsätzlich nicht den Umfang der Leistungsansprüche der Versicherten. Neben den medizinischen Aspekten ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in der medizinischen Versorgung zu berücksichtigen.[12][13] Medizinische Basis für dieses Verfahren ist die „S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung im Kontext von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“.[10] Sie wurde von den medizinischen Fachgesellschaften herausgegeben, unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung e.V. (DGfS) in Zusammenarbeit mit dem Bundesverband Trans*. Ein Kernpunkt der Empfehlungen in der S3-Leitlinie ist das Ermitteln der Dauer einer eventuell bestehenden Genderdysphorie. Dabei soll der Verlauf dokumentiert werden. Wichtig ist die Frage, ob es schon vor der Pubertät Hinweise auf eine Genderinkongruenz gegeben hat. Bei der Abklärung von Differentialdiagnosen müssen begleitende psychische Störungen ausgeschlossen werden. Für diese Empfehlungen besteht Konsens zwischen den Fachgesellschaften und dem Bundesverband Trans*. Kein Konsens konnte erzielt werden bei dem Prinzip der „Partizipativen Entscheidungsfindung“, wie es von den medizinischen Fachgesellschaften vorgeschlagen wurde. Dieses sieht vor, dass ein Einvernehmen über Notwendigkeit und Reihenfolge der Behandlungsschritte zwischen Behandlungssuchendem und Behandler hergestellt werden muss. Die Gegenposition des Bundesverbandes Trans* zielt darauf ab, dass eine einwilligungsfähige trans Person, die den Umfang und die Folgen der Maßnahme verstanden hat, alleine über die Notwendigkeit und die Reihenfolge von Behandlungsschritten entscheiden können soll.[10][14]

• Deutsche Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e. V.: Hormonbehandlung • männliche Sexualhormone • weibliche Sexualhormone • rechtliche Situation transsexueller Menschen
• Transgender.at (unabhängige Plattform aller Transgenderpersonen in Österreich): Hormone • Rechtliche Infos

1. ICD-11 für Mortalitäts- und Morbiditätsstatistiken (MMS). Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, abgerufen am 7. Dezember 2022.
2. Internetredaktion des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Transition. In: Regenbogenportal - Glossar. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 2022, abgerufen am 7. Dezember 2022.
3. Internetredaktion des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Retransition. In: Regenbogenportal:Glossar. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 2022, abgerufen am 16. Dezember 2022.
4. Veröffentlichung der Stellungnahme "Intersexualität". Deutscher Ethikrat, 23. Februar 2012, abgerufen am 28. September 2020.
5. Leitlinien-Detailansicht: Geschlechtsentwicklung, Varianten der … Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, 22. Juli 2016, abgerufen am 28. September 2020.
6. Bundesgesetzblatt. Abgerufen am 23. Mai 2021.
7. Geoffrey M. Reed, Jack Drescher, Richard B. Krueger, Elham Atalla, Susan D. Cochran: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD‐11: revising the ICD‐10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. In: World Psychiatry. Band 15, Nr. 3, Oktober 2016, ISSN 1723-8617, S. 205–221, doi:10.1002/wps.20354, PMID 27717275, PMC 5032510 (freier Volltext).
8. Einzelfragen zu geschlechtsangleichenden Operationen. (PDF, 278KB) Wissenschaftlicher Dienst des Deutschen Bundestages, 17. Oktober 2022, S. 9–10, abgerufen am 16. Dezember 2022.
9. Einzelfragen zu geschlechtsangleichenden Operationen. (PDF, 278,KB) Wissenschaftlicher Dienst des Deutschen Bundestages, 17. Oktober 2022, S. 11–12, abgerufen am 15. Dezember 2022.
10. S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behandlung. In: AWMF Leitlinienregister. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e. V., 9. Oktober 2018, abgerufen am 14. Dezember 2022.
11. § 27 SGB 5 - Krankenbehandlung. In: Gesetze im Internet. Bundesamt für Justiz, abgerufen am 18. Dezember 2022.
12. § 12 SGB 5 - Wirtschaftlichkeitsgebot. In: Gesetze im Internet. Bundesamt für Justiz, abgerufen am 18. Dezember 2022.
13. Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0). (PDF, 1,3MB) GKV-Spitzenverband, 31. August 2020, abgerufen am 14. Dezember 2022.
14. Bundesverband Trans*. Abgerufen am 14. Dezember 2022 (deutsch).